Misafir

Verem (tüberküloz) Nedenleri - Verem (tüberküloz) Tedavisi
VEREM (TÜBERKÜLOZ) NEDİR?
Verem, mycobacterium tuberculosis(Koch basili) adındaki bir bakterinin neden olduğu bulaşıcı, iltihabi bir hastalıktır. Bu hastalığın etkenini 1882 yılında Robert Koch adında alman bilm adamı bulmuştur. Çoğunlukla akciğerlerde ortaya çıkan bu hastalık nadir de olsa diğer organları tutabilir. Genelde akciğer veremi olarak bilinir. Bu bakteri vücuda girdikten sonra hemen hastalık oluşturmayabilir. Vücut direncinin düşmesi gibi çeşitli sebeplerden dolayı bu bakteri daha sonra vereme neden olabilir.
Verem hala bütün dünyada tıbbi ve ekonomik imkanı yetersiz olan insanlar arasındaki başlıca ölüm nedenidir. Bu bakterinin dünyada 1.7 milyar insanda bulunduğu ve her yıl 3 milyon insanın bu yüzden öldüğü tahmin ediliyor. Her yıl 10 milyon civarında yeni verem hastaları ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tüm ölümlerin yüzde 6'sının veremden kaynaklandığını tahmin etmektedir.

VEREM NASIL BULAŞIR?
Verem, genelde solunum yoluyla bulaşan bir hastalıktır. Bu yüzden verem mikrobu da çoğunlukla akciğere yerleşir. Vücut savunması yetersiz kaldığında ve bakteri akciğere yerleştiğinde burada yara oluşumu gerçekleşir. Bu sırada bakteri çoğalmaya devam eder. Nefes alıp verirken olmasa da hapşururken veya öksürürken bu bakteriler dış ortama geçer. Dış ortama geçen bakteri kapalı ortamlarda başka kişilerin nefes almasıyla akciğerlerine geçer. Böylece verem mikrobu diğer kişilere de bulaşmış olur. Bazen hemen vereme sebep olur bazen de vücut direnci yerinde olduğunda bağışıklık sistemi hücrelerince tutulur. Eğer bağışıklık sistemi zayıflarsa ki bu durumda kendimizi çok güçsüz hissederiz, verem hastalığı ortaya çıkar. Hastalık ilerlerse kişinin balgamında verem mikrobu bulunur. Bu kişiyle temas hastalığın bulaşmasına neden olabilir. Bir diğer bulaşma yolu ise pastörize edilmemiş sütlerle beslenenlerde görülür. Gelişmiş ülkelerde pek görülmese de inek sütü ile beslenen, iyi kaynatılmamış ya da pastörize edilmemiş sütlerin içilmesi sonucu ortaya çıkar.

VEREM HASTASINDA GÖRÜLEN BELİRTİLER NELERDİR?
Verem hastalığının belirtileri sadece bu hastalığa özgü değildir. Bir çok akciğer hastalığında bu belirtiler görülebilir. Verem hastalarında en çok görülen belirti öksürüktür. Öksürük sırasında hasta balgam çıkarabilir. Balgam çıkarma ve kan gelmesi hastalığın kronikleşmiş olabileceğinin bir göstergesi olabilir. Fakat hastalığın başlangıç döneminde nadir de olsa bu durum gözlenebilir. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, öksürük ve gece terlemesi hastalığın ilk belirtileridir. Kişi genelde bu durumun verem olabileceğini düşünmez. İlerlemiş verem hastalığında akciğerdeki hasar sonucu nefes almada güçlük çekilebilir. Hastanın ateşi artar.

KİMLER RİSK ALTINDA?
Günümüzde en riskli kişiler aids hastalarıdır. Bu durumda vereme yakalanma riski artmaktadır. Ekonomik seviyesi düşük, sağlık ihtiyaçları yeterince karşılanamayan kişilerde vereme yakalanma daha sık görülür. Beslenme verem hastalığının önlenmesinde çok önemlidir. Maddi imkansızlıklar yüzünden dengeli ve yetersiz beslenen kişilerde görülme ihtimali fazldaır. Bu genelde sosyoekonomik düzeyi düşük gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkan bir problemdir. Kalabalık ortamlarda bulunma, şehir hayatı risk faktörlerindendir. Bunun yanında yapılan çalışmalar ırklar arası farkın da verem hastalığında etkili olduğunu göstermektedir. Kan grubu AB olanlar, 0 olanlara göre vereme daha çok yakalanmaktadir. Alkol kullanımı verem riskini 10 kat arttırır. Ayrıca şeker hastalığı, çok stresli bir yaşam, kanser bu hastalığın oluşmasında etken rol oynamaktadır.

VEREM NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Bazı belirtiler iki haftadan fazla sürüyorsa yapılan ilk muayene sonrası hastadan bazı tetkikler istenir. Bunlardan en önemlisi balgamın incelenmesidir. Balgam incelenerek verem mikrobu olup olmadığı araştırılır. En uygunu ise sabah aç karnına çıkarılan balgamdır. Yeterli olmazsa bir gün boyunca çıkarlan balgam incelenir. Belirtiler var fakat balgam incelenmesinde bu bakteri görülemiyor ise akciğer grafisi çekilir. Yapılan bazı kan tahlilleri sonucu verem teşhisi konabilir. Sabah hasta kalkmadan alınan mide suyunun incelenmesi de verem teşhisinde kullanılan bir yöntemdir. Çok nadir durumlarda ise balgam alınır ve besiyerinde verem mikrobu olup olmadığını anlamak için üremeye bırakılır. Eğer bakterilerin üremesi görülüyor ise verem teşhisi konabilir.

VEREM TEDAVİSİ
Verem hastalığının tedavisinde kullanılan yöntem ilaç tedavisidir. Fakat hastanın da yapması gerekenler vardır. Beslenmeye dikkat etmeli, bağışıklık sistemini güçlü tutmalı (C vitamini bunun için çok önemlidir) ve iyi dinlenmesi gerekir. Verem tedavisi uzun sürelidir ve doktor gözetiminde olmak gerekir. Doktor isterse tedavi süresini uzatabilir. İlaçlar genelde birden fazladır. Çünkü bakteriler tek bir ilaca karşı direnç gösterebilirler. Unutmamak gerekir ki erken tani ve dolayısıyla tedaviye çabuk başlamak çok önemlidir. Böylece hastalığın başkalarına bulaşmasının önüne geçilir ve iyileşme süresi kısalır.

VEREMDEN KORUNMA YOLLARI NELERDİR?
Veremden korunmak için artık günümüzde aşı kullanımı yagındır. 2 aylıkken ve 7 yaşında verem aşısı uygulanır. Çevresinde veya ailesinde verem hastası olanlar kontrol altında olmalı, gerekli tetkikler yapılmalı hatta hastalığın bulaşmaması için bir müddet ilaç kullanabilirler. Düzenli yaşam, sigara, alkol, madde bağımlılığının bırakılması, temizliğe önem vermek, yeterli beslenme hastalığın kontrol altına alınması ya da başlamaması için önemlidir. Verem hastalığı geçirmiş birinin tekrar olmaması diye bir durum söz konusu değildir. Aynı önlemleri o da almalı ve hayatına dikkat etmelidir. Verem bütün toplumu tehdit eden bir hastalıktır. Bu konuda çevremizi bilgilendirmek, verem hastalarına destek olmak, tedavi olmasına teşvik etmek hepimizin görevidir.

tr.wikipedia.org

ALAN86

TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT), YORUMU ve SON GELİŞMELER
Doç. Dr. Oğuz Kılınç
Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir. Bu testler basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde geç tip bir aşırıduyarlılık yapması temeline dayanır. TDT için en sık kullanılan antijen PPD ( saflaştırılmış protein türevi= Purified
Protein Derivative) dir. Bu nedenle TDT için "PPD testi" teriminin kullanılması yanlıştır.
PPD solüsyonu, tüberküloz basili kültüründen protein presipitatlarının filtrasyonuyla elde edilir. Elde edilen protein presipitatlarına "tüberkülinler" denir. İçeriğinin çoğu 10.000 Da molekül ağırlığındaki proteinlerdir. Ayrıca
bazı polisakkarit ve lipidlerde solüsyonda bulunur. İlk PPD Seibert ve Gleen tarafından 1939 yılında üretilmiş ve PPD- S adıyla bilinmektedir. Bütün dünyada PPD-S standart olarak kabul edilmekte üretilen diğer
PPD'lerin PPD-S' le eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir. PPD-S' in standart 5 tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tanımı şöyledir: 0.1 mg/ 0.1 ml dozundaki bir PPD-S' in gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tanımlanır. Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S deki 5 TÜ' ne
eşdeğer doz olarak tanımlanır. Ticari preparatlara Tween 80 eklenerek cam ve plastiğe yapışması azaltılmıştır. Bu nedenle solüsyon kaptan kapa aktarılmamalı, enjektöre çekildikten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır. Solüsyon ışık ve ısıya dayanıksızdır. Karanlıkta bulundurulmalıdır.
Buzdolabında +2 ila +8 0C de saklanmalıdır.
Donmamasına özen gösterilmelidir.
Tüberkülin deri testi tüberküloz infeksiyonunu gösteren tek test olmakla birlikte tüberküloz hastalığı hakkında bilgi vermez. Tüberküloz hastalığına ait klinik ve radyolojik bulgular varsa tüberkülin deri testi ancak hastalığa
yaklaşım konusunda bilgi verebilir. Tüberkülin testi PPD solüsyonuyla sol
önkolun 2/3 üst iç kısmına, mümkün olduğunca kılsız ve venlerden uzak bir
bölgeye yapılmalıdır. Solüsyondan 5 TÜ eşdeğer olan 0.1 ml'si insülin enjektörüyle (27 gauge iğne) deri içine (intrakutan) olarak verilmelidir. Bu yönteme Mantoux yöntemi denir. Enjeksiyon yapılırken iğnenin kesik
ucunun yukarı gelmesine özen gösterilmelidir. Enjeksiyondan sonra test deri
içine yapıldıysa 6- 10 mm'lik beyaz renkli bir kabarcık oluşur. Bu oluşmadıysa hemen ikinci test dozu birkaç cm uzak bir yere yapılmalıdır. Test yapıldıktan sonra geç tip bir hücresel yanıtın tetiği çekilmiş olur. Kişi tüberküloz basiliyle daha önce karşılaştıysa bellek T hücreleri oluşmuştur. PPD solüsyonunun injekte edilmesiyle bellek hücreleri ortama gelir. Ortama lenfokinler
salgılanmaya başlar. Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin
birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yolaçar, bu reaksiyonlar deride kendini endürasyon olarak gösterir.
Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır. Kaybolması günler alır. İlk 24 saatte ortaya çıkan reaksiyonlar aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak algılanmalı geç tip yanıtla karıştırılmamalıdır.
İlk 24 saat içinde ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonu kendini deride kızarıklık olarak gösterir. TDT, okunurken oluşan kızarıklık dikkate
alınmamalıdır. Sertlik (endürasyon) incelenmelidir. Endürasyon varlığı
inspeksiyon ve palpasyonla saptanabilirse de kalem ucuyla endürasyonun sınırlarının belirlenmesi daha duyarlı bir yöntemdir.
Kalem deriye 45 derece açıyla test yapılan bölgeye doğru ilerletilir. Endürasyon sınırına gelindiğinde klem ucu deriye takılır. Bu nokta
endürasyon sınırı olarak kabul edilir. Test çevresinde bu işlem tekrarlanır. Şeffaf bir cetvelle kalemin takıldığı noktalar ölçülerek TDT sonucu milimetre cinsinden rapor edilir. Endürasyon çevresinde ölçülen kola göre
dikey ve yatay çapların rapor edilmesi önerilmektedir. Testin ideal olarak 48- 72 saatte değerlendirilmesi önerilmektedir. Eğer bu süre içinde ölçülemediyse 96 saate kadar ölçüm yapılabilir. Endürasyon oluşmadıysa
"negatif" yerine " sıfır mm" olarak rapor edilmesi daha doğrudur. Test yerinde bül , vezikül vb lezyonlar oluşabilir. Klinik önemi yoktur. Lokal tedavi gerektirmez. Ağrı olursa antiinflamatuar ilaçlar oral yoldan önerilir.
TDT değerlendirilmesinde bugün kabul edilen kriterler T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından belirlenmiştir.
Değerlendirme kriterleri tablo 1' de gösterilmiştir. Günümüzde TDT
değerlendirilmesinde bu sınırlar kullanılmakla birlikte ülkemizde yapılan çalışmalarda sınır değerlerin daha yüksek olduğu konusunda
ipuçları vardır. Uçan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 21- 60 yaş grubunda ortalama TDT değeri 13.7 mm bulunmuş
çalışmaya alınanların %75'i dikkate alındığında sınır değerin 17 mm' ye, %90' ı dikkate alındığında 20 mm çıktığı görülmüştür. Dolayısıyla daha güvenilir sınır değerlerin belirlenmesi, testin spesifite ve sensitivitenin daha güvenilir düzeylere çekilebilmesi için toplumumuzda yapılacak yeni çalışmalara gereksinim sözkonusudur. TDT spesifitesi ve sensitivitesi düşük bir
testtir. Çünkü yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları oldukça yüksektir. Yalancı pozitifliğe neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı mikobakterilerle infeksiyon ve BCG aşılamasıdır. Ülkemizde bu faktörlerden
BCG aşılamasının daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir. Çünkü tüberküloz dışı mikobakteri sıklığı konusunda yeterli veri yoktur. Yalancı pozitiflik oranları dünyanın değişik bölgelerine göre farklılık göstermekle birlikte %17- 25 gibi oranlar verilebilir. TDT de yalancı negatiflik oranları da azımsanmayacak düzeydedir. Yapılan çalışmalarda bu oranların %17 - 32
düzeyinde olduğu görülmektedir. Yalancı negatiflik nedenleri tablo 2 de özetlenmiştir. Sonuç olarak TDT tüberküloza yaklaşımda
dikkatle yorumlanması gereken bir test olarak değerlendirilmelidir.

Tüberkülin Deri Testi (TDT), Yorumu ve Son Gelişmeler

Tablo 1. Ülkemizde TDT Reaksiyonunu Değerlendirme Kriterleri
(Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabından alınmıştır)
BCG'lilerde
0- 5 mm Negatif
6- 14 mm BCG pozitifliği
15 mm ve üzeri Pozitif, infeksiyon
BCG' sizlerde
0- 5 mm Negatif
6-9 mm Şüpheli reaksiyon; 1 hafta sonra test tekrarı,
6-9 mm negatif
>10 mm Booster fenomeni*
10 mm ve üzeri Pozitif
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir**
* Booster Fenomeni (Hatırlatma
fenomeni): Uzun süre tüberküloz
antijeniyle karşılaşmayan bellek hücreleri
antijeni unutur. Yapılan ilk TDT antijeni
hatırlatır. Bir hafta yapılan TDT gerçek
reaksiyonun oluşmasına neden olur.
Konversiyon olarak kabul edilmemelidir.
** Bağışıklığı baskılanmış kişiler:
Anerjizan viral hastalık geçirenler, HIV ,
AİDS, kontrolsüz DM, Hematolojik
maligniteler, beslenme bozuklukları (kr
peptik ülser, gastrektomi, barsak
rezeksiyonu, baş, boyun kanserleri, üst
gastrointestinal sistem karsinomları, kr.
malabsorbsiyon sendromları, silikozis,
pnömokonyoz, kronik böbrek yetmezliği, 15
mg veya üzerinde 2 haftadan uzun
kortikosteroid kullanımı

Tablo 2. TDT Yanıtı Azaltan Faktörler ("Türkiye' de Tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı"ndan alınmıştır)
Test edilen kişiye ait faktörler
• Anerjizan hastalık (kızamık, kabakulak, su çiceği, HIV, tifo, tifüs,
brusella, boğmaca, yaygın Tb, Tb plörezisi)
• Canlı virüs aşıları (Kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği)
• Metabolik bozukluklar ( Kronik böbrek yetmezliği)
• Protein eksikliği ( afibrinojenemi, ciddi protein eksikliği)
• Lenfoid organ hastalıkları( Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi,
sarkoidoz)
• İlaçlar (Kemoterapi ilaçları, kortikosteroid)
• Yaş (Yenidoğan, yaşlı hastalar)
• Stress ( cerrahi, yanıklar, mental hastalık, graft versus host
reaksiyonları)
Kullanılan tüberküline
ait faktörler
• Uygunsuz depolama ( ısı ve ışığa maruziyet)
• Uygunsuz sulandırmalar
• Kimyasal denatürasyon
• Kontaminasyon
• Yapışma (Tween 80 le engellenmektedir)
Uygulama yöntemine
ilişkin faktörler
• Çok az antijen enjekte etmek
• Cilt altına enjeksiyon
• Enjektörde solüsyonun beklemesi
• Diğer cilt testlerine çok yakın enjeksiyon
Okuma ve kayıt ile
ilgili faktörler
• Deneyimsiz okuyucu
• Bilinçli ya da bilinçsiz hatalar
• Kayıt hataları
Oğuz Kılınç
2
KAYNAKLAR
1- T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire
Başkanlığı " Türkiye' de Tüberkülozun
kontrolü için başvuru kitabı. Rekmay
Matbaası, Ankara. 2003: 55- 7.
2- Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz
Kılavuzu. Çeviren Ş. Özkara. Nobel Tıp
Kitabevleri, İstanbul. 2002: 133- 5.
3- Holden M, Dubin MR, Diamond PH.
Frequency of negative intermediatestrength
tuberculin sensitivity in patients
with active tuberculosis. N. Engl J Med
1971; 285: 1506- 9.
4- Nash D. Douglas J. Anergy in active
pulmonary tuberculosis. Chest 1980; 77:32-
7.
5- Huebner RE, Schein MF, Cauthen GM, et
al. Evaluation of clinical usefulness of
mycobacterial skin test antigens in adults
with pulmonary mycobacterioses. Am Rev
Respir Dis 1992; 145: 1160- 6.
6- Teklu B, Al Wabel A. Tuberculin reaction in
pulmonary tuberculosis in the Asir region of
Saudia Arabia. Tuberc Lung Dis 1993; 74:
20- 2.
7- Ucan ES, Sevinç C ve ark. Tüberkülin testi
sonuçlarının yorumlanması, ülkemiz
standartları ve yeni gereksinimler. Toaraks
Dergisi 2000; 1(1): 25- 9.